É possível reverter o diabetes tipo 2

Até pouco tempo atrás, isso parecia impossível. Essa ideia começou a mudar nos últimos tempos. Parece milagre, mas não é mais uma promessa milagrosa da internet.

As primeiras pistas de que o diabetes tipo 2 poderia ser reversível vieram dos resultados pós cirurgia bariátrica.

Essa cirurgia, nas suas várias técnicas diferentes, foi idealizada inicialmente para o tratamento da obesidade grave, conseguindo promover grande perda de peso. Mas o acompanhamento dos pacientes mostrou que a cirurgia consegue melhorar a homeostase glicêmica de maneira mais eficaz do que qualquer esquema farmacológico, causando remissão duradoura do diabetes em até 80% dos pacientes. A partir desses resultados, a cirurgia passou a ser chamada de cirurgia metabólica, porque se tornou uma opção terapêutica eficaz no melhor controle e (muitas vezes) reversão do diabetes tipo 2.

Os resultados foram tão bons que a indicação de cirurgia metabólica passou a ser considerada (e bastante pesquisada) em pacientes com obesidade grau I (IMC entre 30,1 e 34,9 kg/m2) com diabetes mal controlado apesar do melhor tratamento farmacológico e de intervenção de mudança de estilo de vida possível.

Mas esses resultados trouxeram a partir daí uma nova linha de pesquisa: qual o mecanismo da reversão do diabetes? Seria possível conseguir o mesmo resultado sem cirurgia?

Testando a possibilidade 

Em 2011, a equipe de pesquisa de um diabetologista inglês, Professor Roy Taylor,  da universidade de Newcastle, publicou um estudo (Counterbalance study) para provar essa hipótese. Eram só 11 pacientes, fazendo  uma dieta de muito baixas calorias (Very Low Calorie Diet) que comprovou a possibilidade de reversão de DM2 .  O mesmo grupo realizou, então, outros estudos, utilizando o mesmo protocolo de 8 semanas de dieta de muito baixas calorias, seguidas por reintrodução alimentar para manutenção do peso.

Um estudo maior, chamado “Diabetes Remission Clinical Trial (DiIRECT)”, recrutando um grupo maior de pacientes (pessoas com diagnóstico de diabetes de no máximo 6 anos, idade entre 20 a 65 anos e com IMC entre 27 a 45 kg/m2) e acompanhamento por mais tempo depois da intervenção, conseguiu comprovar a reversão de cerca de 36% do total dos casos que participaram do protocolo, sendo que essa porcentagem chega a 70% no grupo de pacientes que conseguiram se manter no peso depois de 2 anos.

Desse modo, ficou documentada a permanência de mais pacientes em remissão da doença por mais tempo.

*Esse estado de “remissão duradoura” do diabetes tipo 2 foi definido como:

• manutenção de glicemia de jejum normal e
• níveis de Hemoglobina glicada (HbA1c) de não-diabetes,
• na ausência de medicação hipoglicemiante, com confirmação por segundo exame pelo menos 2 meses depois.

Hoje está claro que a história natural do DM2 pode depender dos hábitos e dos depósitos de gordura visceral. Se ocorre perda de peso suficiente para normalizar a gordura intra-abdominal/visceral, o estado de “não-diabetes” pode ser atingido e mantido.

Assim, podemos dizer com segurança que o diabetes tipo 2 pode, sim, ser revertido.

O conjunto de evidências científicas até agora mostra que o melhor resultado para reversão do DM2 :

• é a perda de 15% do peso corporal,
• com um suporte multiprofissional para ajudar o paciente a manter a perda de
  peso.

No maior desses estudos (DiRECT),  o grupo que emagreceu mais  do que 15% não teve um sucesso significativamente maior do que o grupo que emagreceu 15%.

Qual a lição para a prática das pesquisas (até o momento)

• O diabetes tipo 2 é possível de ser revertido.
• Se a pessoa se tornou diabética tipo 2, isso significa que ela está com mais peso do que seu organismo foi programado para tolerar (e isso não tem nada a ver com o conceito arbitrário de obesidade, ou com estética)
  •  Para a reversão da doença, é necessária uma perda de peso em torno de 15kg para a maioria das pessoas. A meta é uma perda de peso mais agressiva do que os 5 a 10% que estabelecemos habitualmente
  •   O diabetes tipo 2 é mais facilmente revertido nos primeiros 5 anos após o diagnóstico, porque a reserva de pâncreas está maior
  •   Aqueles que conseguem reverter seu diabetes atingem um estado de “pós-diabetes”, em alguns aspectos semelhante ao do “pré-diabetes”, mas com risco cardiovascular muito menor.
• Mesmo excluindo os pacientes com formas raras de diabetes (MODY, secundário a insuficiência pancreática, LADA), existe uma porcentagem de “não-respondedores”, que não conseguem ficar totalmente livres da doença mesmo com a perda de peso sustentada. Mas ainda assim, esses pacientes vão apresentar os benefícios do bom controle glicêmico e metabólico mantido a médio e longo prazo.
• MUITO IMPORTANTE: qualquer tentativa de reverter o diabetes deve ser feita com acompanhamento multiprofissional, no mínimo médico e nutricional, com profissionais com experiência para o bom acompanhamento de uma intervenção dietética mais “agressiva”, visando maior perda de peso mas focada exclusivamente na saúde e na manutenção a longo prazo.

É importante observar que que uma vez identificado o diabetes, não se pode usar a palavra “cura” definitiva para a doença.  O uso do termo “remissão” parece ser bem adequado porque significa ausência de doença no presente, sem predição futura, semelhante ao que já é utilizado nos casos de pacientes com câncer depois do tratamento bem-sucedido. O acompanhamento periódico com avaliação clínica e exames laboratoriais continua sendo necessário.

Referências:

1. Philip R. Schauer, Geltrude Mingrone, Sayeed Ikramuddin, and Bruce Wolfe “Clinical Outcomes of Metabolic Surgery: Efficacy of Glycemic Control, Weight Loss, and Remission of Diabetes” Diabetes 2016 Jun; 39(6): 902–911”
2. Taylor R. “Pathogenesis of Type 2 Diabetes: Tracing the reverse path from cure to cause”. Diabetologia 2008; 51:1781-1789.
   2. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. “Reversal of type 2 diabetes: Normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol.” Diabetologia 2011; 54: 2506-2514.
3. Taylor R. Type 2 Diabetes: Etiology and Reversibility. Diabetes Care, April 2013;36(4):1047-105;
4. the DiRECT study protocol
5. Taylor et al: Who was studied in DiRECT at Diabetologia (2018)
6. Taylor et all: Substantial weight loss can reverse the processes underlying type 2 diabetes at Taylor et al Cell Metabolism 2018‌
7. Al-Mrabeh et al: Hepatic Lipoprotein Export and Remission of Human Type 2 Diabetes after Weight Loss (Cell Metabolism, Dec 2019